TMDU書式1-3-2 整 理 番 号 ＊＊＊＊－＊＊＊＊
（治験依頼者←→病院長） 区 分 □治験 □製造販売後臨床試験 □拡大治験 □医 品 薬 □医療機器 □再生医療等製品
覚書（費用負担）（雛形）
国立大学法人東京医科歯科大学医学部附属病院（以下「甲」という。）と＊＊＊＊（以下「乙」という。） との間において、被験薬（又は被験機器）＊＊＊＊の治験（以下「本治験」という。）の実施に際し、 西暦＊＊＊＊年＊＊月＊＊日付で契約締結した治験契約書（以下「原契約書」という。）について、以下の 各条のとおり覚書を取り交わすものとする。なお、その他の条項については、原契約書のとおりとする。
（診療費）
第１条 保険外併用療養費制度の対象期間外の下記期間の、＊＊＊＊科における＊＊＊＊及び＊＊＊＊に かかる費用は、乙が負担するものとする。
（１）＊＊＊＊から＊＊＊＊までの期間における本治験のための来院日 （２）＊＊＊＊から＊＊＊＊までの期間における本治験のための来院日
２ 本治験の実施に伴い発生した、＊＊＊＊にかかる費用は、全額乙が負担するものとする。
３ 前項までの乙が負担する費用は、原契約書第11条第2項に準じて甲から乙に請求するものとする。
（入院費）
第２条 本治験を実施するため入院を伴う場合には、入院医療費のうち下記費用については乙が負担する。 （１）入院基本料のうち、健康保険等による給付額以外の被験者の自己負担分にかかる費用
（２）入院食事代のうち、標準負担額に相当する費用
（３）差額ベッド代については、甲によるベッドコントロールに伴い発生したもの及び＊＊＊＊の費用 とする。なお、被験者の自己都合により発生した差額ヘッド代については、乙は負担しない。 （４）前号の費用上限金額は、＊＊＊＊＊円（消費税込み）とする。
２ 前項までの乙が負担する費用は、原契約書第11条第2項に規定する支給対象外経費に準じて甲から
乙に請求するものとする。
（観察期脱落症例）
第３条 本治験における観察期脱落症例は、本治験に同意したが、治験薬投与に至らなかった症例とする。
２ 前項の観察期脱落症例は、原契約書第1条の目標症例数には含めないものとする。
３ 観察期脱落症例が発生した場合、甲が定める「東京医科歯科大学医学部附属病院治験等経費算定基準」 により算定された費用を乙が負担するものとする。
（被験者負担軽減費）
第４条 本治験のための外来来院１回、入院時来院１回及び退院時１回につき、被験者負担軽減費として 乙が負担するものとする。
２ 被験者負担軽減費が発生した場合、甲が定める「東京医科歯科大学医学部附属病院治験等経費算定基 準」により算定された費用を乙が負担するものとする。
（その他）
第５条 本覚書の有効期間は、原契約書の有効期間に従うものとする。
本覚書締結の証として本書を2通作成し、甲乙記名押印の上、甲乙各1通を保有する。
西暦 年 月 日
東京都文京区湯島一丁目５番４５号 甲 国立大学法人東京医科歯科大学
医学部附属病院長 ○○ ○○ 印
（所在地） 乙 （名 称）
